Skarszewy dn.	
…………………………………
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(oznaczenie przedsiębiorcy)

Burmistrz 
Skarszew

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym na terenie Gminy Skarszewy

1.	Określenie linii komunikacyjnej: …………………………………………………………
przez ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2.	Okres ważności zezwolenia ………………………………………………………………
3.	Ilość wypisów ………………………………………………………………………….

W załączeniu przedkładam:
•	kserokopię licencji,
•	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny  odjazdów środków transportowych,  długość linii komunikacyjnej regularnej podaną w km i odległości między  przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z rozkładem jazdy, 
•	schemat połączeń komunikacyjnych  z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,  
•	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi,
•	taryfę i cennik z zasadami zmian stawek,
•	zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,
•	wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)